806章 创新始于大胆和荒谬
王院士开始给大家讲Fontan手术。
“分三步走说起来有点复杂,我还是用倒叙的方法来讲,先说结果,也就是三步要实现的目标,为什么不能一步到位呢,因为心脏被改造后有个适应的过程,一步到位心脏受不了,会出现严重并发症,只能一步一步慢慢来,这样心脏就可以慢慢适应。”
“你们看这个病例,左心室很小,发育不良,怎么办,我们不要这个左心室,弃之不用,心脏不是还有一个右心室吗?它也可以泵血,所以我们将主动脉接到右心室来,让右心室代替左心室;原来右心室是接肺动脉的,是肺循环的驱动力,既然右心室给了主动脉,那肺循环怎么办?Fontan手术的灵魂就现在这里,之前不是说过吗,这种手术的核心是肺动脉与上下腔静脉直接短接,不需要经过心脏,踢开心脏这个动力源,让它们的压力差来提供驱动力;最后呢,把左右心房的隔墙打掉,让他们变成一个房间,这样三点就是我们要的结果,只不过这个结果分三步来实现。”
“手术后,心脏变成什么样子呢?”
“大家看看!”
王院士在电子黑板上画出一幅图:“我的绘图没有杨教授水平那么高,凑合着用吧。”
其实,作为医学绘图来说,王院士已经是非常高的水平。
“体循环变成这样——富氧的动脉血从肺静脉回到左心房,然后通过两个心房之间手术制造的开口进入右心房,然后进入右心室,随着心脏跳动由主动脉泵到全身,最后被上下腔静脉收集回来。
“肺循环呢,这样的——贫氧的血液从上下腔静脉直接进入肺动脉,在肺部进行气体交换以后变富氧血液,经由肺静脉回到左心房。
大家看,一个人为改造的循环建立成功,而且实现了目标:富氧血与贫氧血是分开的,心脏只负责体循环,这种改造是利用出厂不合格的配件重组来实现正常功能。
“大家对照一下正常的体循环和肺循环,是不是很有意思,这是多么富有想象力的方法。”
接下来,王院士详细地讲解手术的分期几具体的做法,第一期一般在一个月以内完成,第二期在半岁,第三期在一岁到一岁半。
“第一步,我们将主动脉要扩大,因为左心室连接主动脉,既然左心室发育不良,往往主动脉也跟着发育不良,很细,我们要将主动脉扩大,然后将连接右心室的肺动脉切断,再将主动脉与右心室连接起来,让右心室替代左心室来完成体循环。那么抛弃的肺循环怎么办?我们将肺动脉与主动脉进行桥接,这种桥接是临时的。这样其实循环还是混乱的,富氧与贫氧血液是混合的,也就是还没有实现目的,不过这只是第一步,虽然还没有实现最终目标,但可以保证孩子活到进行第二步手术。当然这一步我们还要打通左右心房的间隔。”
“等心脏适应后,我们在他半岁的时候开展第二步,原来我们在主动脉与肺动脉之间搭了桥,这个桥只是临时的,现在要拆除,将上腔静脉与肺动脉连接,这样肺动脉接受贫氧的静脉血,距离目标更近一步,但是下腔静脉的血液依然会进入右心房、左心房和充当左心室的右心室,所以第二步,静脉血和动脉血还会混合。”
“在一岁到一岁半的时候,我们进行最后一步,把下腔静脉与肺动脉连接起来,大家看看,现在是不是已经实现我们开始说的目标?”
王院士用通俗简单的语言,将Fontan手术三步说得清清楚楚,再结合绘图,年轻的学生也已经完全理解。
“整个手术和术后的监测,我们重点监测肺动脉压力,因为整个手术的根基建立在主动脉与肺动脉的压力差上,所以一旦肺动脉高压,整个手术效果就会崩溃,病人会出现危险,所以我们一旦发现问题,就需要手术来调节肺动脉压力。”
“总结一下,我们的目标是——因为左心室是废的,我们将本来连接左心室的主动脉改连右心室,将原本与右心室的肺动脉与上下腔静脉相连;打通左右心房的间隔。”
“只不过为了让心脏适应,我们慢慢来,分三步完成目标——先将主动脉改连右心室,此时肺动脉还没有与上下腔静脉相连,所以临时与主动脉搭个通道;再将主动脉与上腔静脉相连;最后将主动脉与下腔静脉相连,大功告成!”
“对Fontan手术还有没有什么不懂的,或者想提问的。”王院士问道。
有个学生举手:“王老师,这个病除了心脏移植,以后会不会出现新的方法可以根治?”
王院士说:“我不确定,在现有的医学水平,除了心脏移植,没有方法可以根治,但是这只是指现有的,只是在我的认知范围,以前三尖瓣闭锁不是也没有办法吗?Fontan手术不就可以救命,下一步的根治手术,我想应该就出在你们当中。”
王院士说完后,大家沉默,一时没有想到提什么问题。
为了不让场面冷下去,杨平此时说:“大家想一想,有什么好办法,大胆地想,管它什么荒谬不着边的想法都可以,比如,这个病例不是左心室发育不良吗?我们能不能往左心室里面埋一个扩张器,慢慢将它扩大成正常大小?我们先做一个Fontan手术临时用,同时在左心室埋入扩张器,当左心室完成扩张,我们再拆掉Fontan手术,将各血管请回自己正确位置。”
王院士一听,直接被杨平这想法震住,这个想法的确称得上“大胆荒谬”,还没有人往这方面想呢。
一直以来,大家都认为左心室发育不良,很小,所以无法使用,除了心脏移植,就只有Fontan手术,Fontan手术也只是姑息手术,只是利用残疾的心脏来正常的工作。
从来没有人针对发育不良的左心室想办法,将它恢复正常。
是呀!能不能搞个扩张器,埋在左心室,将它慢慢扩张,大家立刻被杨平抛出的话题激活。
真实天才的想法,天才的脑袋就是不一样,李泽会和陈教授都被这种天马行空的想法整懵了。
有个学生开始说话:
“左心室它本来就小,将它人为撑大,会不会将心肌壁越撑约薄,到时候搏动无力呀,或者撑破?”
大家见这位同学这样的想法没有引起嘲笑,于是很多大胆起来。
“是呀,做扩张皮瓣的时候,撑开器撑得越大,皮肤就越薄,它就像一个面饼,你要把面积搞大,厚度就会变薄。”
学生就是思维活跃,很有想象力,大家自信心一上来,胆子就大,就敢说话,不管靠不靠谱,反正敢于说出自己想法。
“小孩还在生长发育,心脏也在生长发育,又不是撑一个不变的东西,依据伊里扎洛夫原则,受到牵张的组织会生长更快。”李国栋激动地说。
“这么大的扩张器放到左心室不会引起血栓吗?”有个女生问道。
“刚刚不是说这个病例已经放弃左心室,因为太小没用,正好我们就将左心室和左心房之间完全封闭,然后左心室里面就没有血,这样放扩张器不存在血栓的问题,等左心室发育好,我们再把扩张器取出来,然后再打开封闭的左侧房室之间的间隔。”另一个男生马上接过话。
想不到这些学生的想象力这么丰富,杨平心里非常高兴,他就是喜欢这样的氛围,大家敢于说话,这样多好。
王院士也惊讶,这些孩子的想法相当大胆,很新奇。
“如果往发育不良的左心室埋扩张器,怎么实施扩张?我们平时做皮肤扩张的时候,皮肤扩张器里面埋了水囊,然后有一根连接水囊的管子引出露在外面,定期通过管子往水囊里注水,达到逐渐扩张,心脏怎么实现?”
李国栋问道。
“对呀,怎么实现扩张?”
年轻医生都挠头,是呀,怎么实施扩张呢,总不能像扩张皮肤一样,从心脏里面引出一根管子出来。
想法很荒谬,但是医学的进步就是将一些看似荒谬的想法实现。
“能不能从血管里引出一根小管子,像透析造瘘一样,需要时往里面注水,注完又封闭。”
“血管不行,血管里有管子,很快形成血栓,整个血管会堵住,而且左心室已经不参与循环,也不能往血管里面引导。”
宋子墨这时也参与讨论:“左心室不参与循环,事情就好办,参考神经外科的脑室引流,直接将左心室的管子固定好,设计一条路子引出来。”
“不能从胸腔出,胸腔是负压,就算埋在皮下,隧道万一漏气,术后或者以后切开皮肤的时候,空气会随着沿着管子,经过管子与隧道的缝隙进入胸腔,会形成气胸。”陈教授也激动起来。
“参考脑室分流,将引流管从左心室引出后,从胸腔经过膈肌裂孔引入腹腔,然后引出腹腔到皮下,埋在肚脐旁边皮肤皱褶的地方,需要的时候,切开注水,不需要的时候缝合闭住,安全方便。”
讨论到这里,王院士发现,这个埋扩张器的方案居然有了一个雏形,怎么埋,管道怎么走,怎么扩张,都有了具体的落实方案。
这个综合外科不得了,以后会是天才的聚集之地,刚刚宋医生提出的参考脑室分流,一下子打开了思路。
“左心室扩张后-——最大的问题是-——左心室与左心房之间的间隔——也就是二尖瓣——如何恢复——我觉得这是最大的——问题!”
徐志良的发言。
这家伙居然用这种方式,将结巴放在合理的断句之间,虽然说得比较慢,但是居然让大家可以轻松听明白。
是呀,二尖瓣重新开放是个难点?
宋子墨想了想说:“不难,瓣膜存在,有缝合的基础,可以进行二尖瓣置换手术。”
“还有一个问题,我们知道——我们利用伊里扎洛夫理论进行-——骨延长-——的时候,限制骨延长的瓶颈在神经-——神经的延长有一定限度-——超过一定的限度就会失用——扩张过程中-——会不会出现传导阻滞-——也就是心脏的传导束因为牵张而失用。”
讨论越来越深入,王院士坐下来认真听。
“这种可能存在或者不存在,我们可以通过动物实验积累一些数据,然后在临床中逐步收集数据,逐步优化,可以肯定的是,如果存在这种可能,那么在失用与正常之间一定有一个临界值。”
“我觉得这个想法真的很好,可以做个课题来研究,大有前途,不管以后成功还是失败,至少往新的路子上去探索。”王院士兴奋起来,他越来越认可这个提法。
虽然很荒谬,虽然很不切实际,但是很多创新始于大胆而荒谬,很多创新就是在荒谬与不切实际中走过来的。
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(本章完)
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