886章 打灯笼都找不到的好事
很快,农志温又来三博医院找方主任,因为他实在找不到那么多钱,只能接受方主任这个最廉价的方案。
按方主任的说法,只要两万元左右的总费用,这样除去医保报销的部分,自费部分在几千元,农志温完全可以承受。
这次来找方主任,农志温是做了充分准备的,农志温带父亲将以前他看过的几家医院又重新看一遍,这一次重点不是看病,而是打听情况,他问医生,像他父亲这种情况,现在去找三博医院的杨教授和方主任做手术,还是找附四的钱主任。
这几个医生无一例外地说:“你去找三博医院吧,尤其是杨教授,他的医术和人品都是最值得信赖的。”
每一个医生对杨平的评价都带有一个最字,其中一个医生最后再三叮嘱:“直接去找三博医院的杨教授!其它地方不要去,钱主任那绝对不能去,听我的没错。”
说这话的医生语气十分真诚,农志温可以感受出来,所以他再次来到三博医院。
见到农志温和他的父亲农铁生,方主任也松一口气,总算把患者从火坑里拉出来,但是对于钱主任的事情,也只是传闻,没有真凭实据,方主任也不好背后说什么。
这次农志温还是没有带来病理报告,因为病案室说病历里面没有病理报告,而医生这边说病历里面肯定有病理报告,农志温也不是很懂,不可能为了一份病理报告去耗费太多的时间。
还有一个方法,那就是让农志温去拿病理切片过来,由三博医院这边的病理科医生帮忙看看病理切片,然后出一个口头上的病理报告,这样起码可以掌握农铁生甲状腺癌的分型分级分期。
可是这个方法很不现实,没有医院的内部关系,医院不可能让患者把病理切片带出去,这是医院管理条例不允许的。
实在没有病理报告就算了,没有病理报告还不做手术?这病还不治?
杨平也是这个意思,先把喉返神经修复的手术做好,至于针对肿瘤的治疗,可以重新做一些基本检查,术中多点取组织去做病理检查,结合最新的影像检查和术中所取组织的病理检查,可以对肿瘤做出基本判断,到时再决定是否做其它治疗。
从目前所有的影像资料来看,患者术后根本不需要针对肿瘤再进行治疗,只需终生进行甲状腺激素的替代治疗。
方主任将农铁生收住院,住在普外科,因为外科研究所的床位十分紧张,很多比农铁生复杂严重的病人都在等床位。
农铁生原来身体硬朗,干农活是一把好手,自从得了这个病之后,又经过两次手术,多次的放化疗,还有靶向治疗等各种治疗,现在身体非常虚弱,在连呼吸都显得费力,走路走十几步就觉得难受。
除了疾病的摧残,放化疗也是一把双刃剑,在治病的同时会对身体免疫系统造成损害,右侧喉返神经损伤,左侧喉返神经可能存在卡压,这样双侧的喉返神经损伤也会影响呼吸,综合这些因素,农铁生目前的状态也很好解释。
收住院之后,方主任吩咐管床医生尽量节约费用,除了一些入院常规检查,比如血常规、生化、肝肾功能、传染病四项、甲功四项、心电图、胸片等等,还有一些检查就是针对肿瘤所做的检查。
没办法,他没有病理报告,所以只能必须凭借一些最新的影像学检查来判断肿瘤的现状。
至于喉返神经,到时候术中进行双侧的喉返神经探查什么都会清清楚楚,术中探查比什么影像学检查都准确可靠。
这几天,方主任查了很多文献资料,对于喉返神经的修复,杨教授说的方案还真是独创,比传统的方法都要好很多,既解决了神经缺损的问题,又不需要去进行神经移植和移位,其实神经移植和移位都是无赖之举,因为神经缺损太多,无法直接缝合,不得已而为之。
如果神经能够在无张力下直接缝合,比起神经移植或移位,效果会好很多。
杨教授将“两点之间,线段最短”的基本原理与喉返神经的解剖走行结合起来,居然提出这么一个奇妙的方法,方主任不禁心里啧啧称奇。
自己做了十多年普外科医生,怎么从来没想过还可以这么操作,其他的医生怎么又没想到呢?全世界这么多医生,普外科的,甲状腺外科的,头颈外科的,怎么就没有一个人想到呢?
大家怎么就一直使用三种术式,如果不能直接缝合,就是神经移植或者神经移位,怎么就没有把这个小学数学知识用到外科上呢?
没有就是没有,这东西是想不明白的。
这种手术方法要是再积累二三十例,术后观察效果确实很好,到时发表一篇论文,这将是重量级的学术成果,方主任想想都心里痒痒,杨教授随便手里漏点东西,对方主任来说绝对是无价之宝。
大概杨教授对这种手术是没有多少兴趣的,方主任这么认为。
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这种术式是杨平设计出来的,方主任第一次做,肯定要杨平指导。
还是按照以前的老套路,让杨平“牵着“方主任做手术,这种模式在上次就获得巨大的成功。
患者是全麻,取平卧位,肩下垫枕头,这样可以让患者的术区获良好的伸展,术野获得更加充分的暴露。
有杨平站在对面,现在方主任什么手术都敢做,整个人的信心完全不一样,现在相当于开启了“无敌模式”。
沿着原来的切口朝两侧延长到合适的长度,逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,一步一步地深入到手术的目标---喉返神经。
本来方主任是亮一下“一刀流“,无奈没有学会,一刀划过之后,不是深了,就是浅了,浅的地方居然皮肤都没切透。
没办法,只好又补上几刀,这玩意看起来容易,做起来好难。
切开颈阔肌之后,方主任分离颈白线两侧的带状肌,并游离右侧胸锁乳突肌的前缘。
此时,助手以双齿钩将喉体旋转牵拉,这种手术方主任还是很熟练的,虽然里面粘连得一塌糊涂,但是有杨教授在,什么粘连都不是问题。
在杨教授的帮助下,方主任的解剖层次非常清晰,步步推进,喉体被牵开后,方主任切断附着于左侧甲状软骨边缘的咽缩肌,然后分离声门旁间隙,怎么全是粘连,当时究竟是什么情况。
杨平看到里面这种严重粘连,不禁皱眉头,以自己的丰富经验来判断,这种粘连完全不是放疗引起的粘连,而是当时手术粗暴引起的。
方主任将声门旁间隙分离清楚后,发现左侧环杓肌已经明显萎缩,他从左环甲关节后方对左侧喉返神经进行逆行分离,逆行分离就是逆着神经行走的方向分离。
分离一段之后,发现喉返神经明显变细,并在距离环甲关节2.5厘米的地方,喉返神经被疤痕卡压,卡压十分严重。
难怪患者的症状比单侧的喉返神经损伤要重很多,已经明显影响呼吸,现在可以解释清楚了。
一侧喉返神经断裂,另一侧喉返神经卡压,等于两侧的喉返神经都损伤,左侧的喉返神经卡压这么严重,如果不及时处理,一段时间之后,左侧喉返神经神经也会完全失用。
如果右侧真的缺损8厘米,这个手术还真不好做,难怪姓钱的自己都不愿意接手,推三阻四的。
“左侧松解就可以吧?”
方主任征求杨平的意见,关键时候,还是要请示的。
""你切开神经外膜看看,应该还没有变性,松解后可以恢复。”
杨平指导方主任。
方主任小心翼翼地切开神经的外膜,嗯,里面的束膜结构还算可以,比较清晰,说明神经没有出现变性,只做松解就行,无需做切除后再吻合。
左侧的神经这样就算处理好之后,算是完成了手术的一部分。
方主任学习杨平的止血技术,此时不忘记用双极电凝精准地进行一次止血,当然,他非常小心,双极电凝绝对不会靠近神经。
左侧的喉返神经神经已经处理好,方主任开始显露右侧的喉返神经,因为原来手术不是杨平和方主任主刀的,所以不知道现在神经断端的位置究竟在哪里,如果当时主刀有心,为了方便后续的神经修复,给右侧喉返神经做过标记会好一点,这样找起来容易很多。
又是糟糕的粘连!
这手术当时是怎么做的,杨平有点不明白,按道理附四的水平应该不差,但是看现在的情况,凭借经验逆推,当时的手术感觉像是新手做的,简直就是一塌糊涂。
“两次手术做的都是达芬奇机器人手术,不算其它的治疗费用,光一次手术就是十几万的费用。”方主任解释道。
杨平很是不理解:“这种手术用达芬奇机器人做?会比传统手术效果好?”
“谁知道呢?你可能不知道,附四医院普外科的手术,能用机器人,绝不用传统方法,所以他们的达芬奇机器人使用率超高。”方主任不免发出一丝冷笑。
在一片的粘连里面,方主任终于翻出了神经的断端,不仅没有做标记,而且神经的位置也是乱摆乱放,要是主刀没有经验不留神可能一刀就咔嚓掉。
右侧喉返神经还真缺损足足有8厘米,方主任心里细想,要不是杨教授提前给了自己方案,如果自己在手术台上突然遇到这种情况怎么办?
还不是草率地找根神经去桥接,至于效果怎么样,谁知道呢。
按照杨平提前准备的术式,方主任直接将右侧喉返神经断端从头臂干下方逆行解剖至迷走神经,在颈动脉后方与喉处喉返神经吻合。
因为一直没有见到患者的病理报告,杨平为了谨慎起见,吩咐方主任在术区不同的部位取了组织留作术后做病理检查,PETCT上没有看到全身任何地方有转移,现在取这么多点的组织去做病理检查,如果还没有发现肿瘤组织,那就可以确定术后无需针对肿瘤进行治疗,只需要对甲状腺进行替代治疗。
在杨平的帮助下,方主任认认真真地完成手术。
做完手术之后,方主任试探性地问杨平:“杨教授,这个病例你到时候可以写一篇论文。”
杨平哪有时间来写这些论文,他还有好多课题要做,于是对方主任说:“我可没空,你要是有兴趣就拿去写文章吧,放心,我可不会去找你要知识产权。”
此时的方主任心花怒放,这是打灯笼都找不着的事情,对于杨平来说可能没什么,但是对方主任来说,这可是一个重大创新。这篇论文如果能够发到国际等级期刊上,那么在喉返神经修复这一块方,主任主可以说是全国第一,世界领先。
世界领先呀!这如何不让人激动?
等杨平走后,方主任在更衣室足足冷静半个小时才回过神,他立刻打电话给医院楼下的水果店,买两箱最好的车厘子马上送到外科研究所,不,两箱怎么能够表示诚意,他立刻将两箱改为十箱。
这篇文章发表到哪?方主任开始琢磨这个事情,一定要发到国际顶级期刊。
当了十多年医生,还从来没有这样的成就感,不仅解决了别人解决不了问题,还要在国际期刊上发表文章,在自己的同学圈里,自己这种情况应该是拔尖的了吧。
方主任情不自禁地摸出一根烟点上,人生呀,有时候真的很美妙!
解决了喉返神经的问题,杨平没有停下来,他开始思考农铁生的病情,他究竟当时的甲状腺癌的分型分级分期是什么,没有病理报告,病历上面也没有做具体分型分期,这是极不规范的,尤其是已经做了根治术,怎么可能没有分型分期呢。
从大量的影像图片分析来看,这个病人根本不像甲状腺癌,而更像一个甲状腺的良性肿瘤,如果是这样,又怎么可能做根治术呢,这完全是矛盾的,无论如何也是说不通的,还是等病理报告出来再说吧。
不管以前的手术如何,如果真的病理报告没事,这个患者暂时算是得到治愈,也是一件好事。
至于后续的什么靶向治疗,那就完全没有必要。
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